B.1.2. Lỗi do hệ thống
B.1.2.1. Lỗi do quy trình phức tạp
Lỗi do quy trình phức tạp là hành vi không tuân thủ một quy định về an toàn dẫn đến một sự cố mất an toàn hay làm tăng rủi ro về sự cố có thể xảy ra. Điều này ngược lại với nguyên tắc cơ bản nhất về an toàn: Tất cả phải tuân thủ đúng quy trình và thông lệ tốt nhất để đạt được mục tiêu và mức độ an toàn đặt ra.
Lỗi này xảy ra do luật lệ hay quy định không được biết, không rõ ràng, không thể hiểu được hoặc mâu thuẫn với quy định khác, cụ thể:
- Luật lệ, quy định sử dụng ngôn ngữ phức tạp.
- Nội dung tài liệu không nhất quán, mâu thuẫn.
- Không xem xét yếu tố con người khi xây dựng các quy trình.
Trong một số trường hợp, con người có thể mắc lỗi này khi thiếu hụt quy trình vì:
- Quy trình không có sẵn để sử dụng.
- Nhân viên không nắm được quy trình.
| Ví dụ quốc tế: Tổ lái đã cắt ngang đường cất hạ cánh tại vị trí W11 thay vì tiếp tục lăn vòng xuống phía nam cuối đường CHC theo đường lăn Zulu như huấn lệnh của KSV không lưu. Đây không phải là chủ ý của tổ lái mà do họ đã hiểu nhầm huấn lệnh “cross 36C at Zulu” của KSV không lưu. Từ “Zulu” được hiểu đúng nhưng từ “cross” đã gây nhầm lẫn. Tổ bay hiểu rằng họ phải rẽ trái tại W11, thay vì tiếp tục sử dụng đường Zulu (Z-Z2-Z1-Z). Tuy nhiên, theo ngôn ngữ ICAO, từ “cross” cũng có thể được dùng khi tàu bay cần đi tiếp đường lăn đầu nam và rẽ vào đường chờ tại Z2. Nhiều giải pháp đã được đưa ra nhằm giải quyết vấn đề. Cuối cùng, sân bay quyết định đóng cả hai đường lăn W11 và W12. |
Ví dụ VNA 1: Chuyến bay SGN-HPH sau khi hạ cánh đường CHC 07 thay vì thoát ly và quay đầu trên đường lăn N1 ở cuối đường CHC 07 thì tổ lái đã quay đầu ngay trên đường CHC 07.Nguyên nhân do tổ lái nhận được huấn lệnh “Continue taxi and backtrack on your left side” từ ATC thay vì ra huấn lệnh cụ thể “Vacate left N1 – turn round – RWY25…” như hướng dẫn của AIP. Mặc dù tổ lái có nghi ngờ và xác nhận lại nhưng KSV không lưu vẫn nhắc lại huấn lệnh “Continue taxi and backtrack on your left side”. Như vậy, vì không có nội dung cấm quay đầu trên đường CHC và chính quy định “Strictly follow ATC instructions” đã khiến tổ lái phải ưu tiên thực hiện nghiêm theo huấn lệnh của ATC quay đầu trên đường CHC.
Ví dụ VNA 2: Ngày 03/10/2011, tàu bay A321-VNA354 VN1505 HAN-DAD được đưa vào vị trí số 6 quá vạch dừng quy định 7,35 cm. Nhân viên VAECO thực hiện đặt chèn trước và sau bánh mũi, chưa đặt chèn bánh chính và thông báo để tổ bay nhả phanh bãi đậu, hậu quả tàu trôi về phía trước 2,9m và va vào xe thang gây hỏng hóc thăng bằng ngang bên trái, động cơ số 1 chạm nhẹ xe thổi khí. Nguyên nhân: – Nhân viên hướng dẫn tàu của ACV thiếu quan sát làm tàu vượt quá vạch dừng 7,35 m. – Nhân viên VAECO thực hiện sai quy trình đặt chèn theo tài liệu GOM – Các hòn chèn được sử dụng không đạt yêu cầu kỹ thuật, bị mòn, sứt mẻ.
B.1.2.2. Lỗi do đào tạo hoặc phân công sai
Loại hành vi này biểu thị lỗi do huấn luyện đào tạo không đúng, không đầy đủ, hoặc do phân công sai nhiệm vụ.
Khi
hành vi này xảy ra, cần thực hiện đánh giá năng lực và sự
phù hợp của nhân viên công việc được phân công:
- Nếu nhân viên vẫn đáp ứng yêu cầu công việc, cần có huấn luyện kèm cặp bổ sung để ngăn ngừa lỗi lặp lại.
- Nếu nhân viên không đáp ứng được yêu cầu công việc, cần bố trí công việc khác phù hợp.
Ví dụ quốc tế: Một nhân viên hãng hàng không United Airlines đã mắc lỗi khi để lồng chó đã được TSA cho phép trên khoang đựng hành lý phía trên. Hậu quả là chú chó đã chết khi chuyến bay kết thúc hành trình từ Texas đến New York do thiếu oxy.
Ví dụ VNA: Ngày 01/04/2011, Cục Hàng không liên bang Mỹ (FAA) đã có khuyến cáo Vietnam Airlines về việc không khai báo hàng hóa nguy hiểm được chuyên chở trên chuyến bay thương mại. Đây là khối thiết bị của tàu bay được vận chuyển để sửa chữa mà trong đó còn sót lại một chút nhiên liệu – là hàng nguy hiểm tiềm ẩn theo quy định của IATA.
Nguyên nhân: Đơn vị trực tiếp tháo khối thiết bị và đóng gói lại chưa có quy trình/hướng dẫn công việc cho việc nhận diện, đánh giá, phân loại các vật tư phụ tùng xem có thuộc hàng nguy hiểm hay không, chưa đào tạo đối với loại hàng nguy hiểm tiềm ẩn này, dẫn đến nhân viên đã không đóng gói và khai báo hàng nguy hiểm theo đúng quy định của IATA.
B.1.2.3 Lỗi do trao đổi thông tin
Lỗi này xảy ra do trao đổi thông tin không chính xác, mâu thuẫn hoặc không đầy đủ dẫn đến các rủi ro an toàn.
Ví dụ quốc tế: Hành
khách trên chuyến bay QF94 của Qantas đã
trải nghiệm trạng thái ‘rơi tự do’
trong vòng 10 giây. Trong một tuyên bố sau đó, trưởng đoàn bay của Qantas đã giải
thích tàu bay chuyến QF94 đã bay sau cách 37km với một tàu bay A380 khác của
Qantas, và đã phải chịu luồng nhiễu động gây ra bởi tàu bay đó (wake
turbulence). Do không có thông báo đầy đủ
với hành khách và không có liên lạc kịp thời giữa cơ trưởng 2 máy bay trong
cùng hành lang bay, hành khách đã phải
trải nghiệm một
tình huống hoảng loạn nhỏ.
Ví dụ VNA 1: Nghe nhầm huấn lệnh ATC:
Sau khi tổ lái chuyến bay VN773 SGN-SYD nhận được huấn lệnh bay tiếp cận phương thức “Boree Seven Papa” (Boree 7P), tổ lái nhắc lại “Boree Seven Alpha” (Boree 7A) nhưng ATC không phát hiện ra sai lỗi. Tổ lái tiếp tục thực hiện phương thức Boree 7A, ATC tiếp tục dẫn tiếp cận đường CHC 16R mà không nhắc lại là theo phương thức nào. Sau chuyến bay, Nhà chức trách Úc khuyến cáo về sự nhầm lẫn trong phương thức tiếp cận của chuyến bay.
Ví dụ VNA 2: Ngày 03/10/2013, trong quá trình rút bớt nhiên liệu thừa ra khỏi tàu bay A321 số hiệu VN-A332 trước chuyến bay VN540 WNZ-DAD, nhân viên kỹ thuật và nhân viên tra nạp đã không hiểu nhau (do bất đồng về ngôn ngữ), nên làm dầu đốt tràn ra sân đỗ, uy hiếp an toàn chuyến bay.
