B. Hành vi không đạt chuẩn
B.1. Lỗi vô ý (do con người hay do hệ thống)
Hình 3. Cây định nghĩa hành vi mắc lỗi vô ý
Đây là các hành vi vô ý dẫn đến những trường hợp, sự việc mất an toàn trong tổ chức, bao gồm lỗi do hệ thống, lỗi chủ quan của con người hoặc lỗi do cả hai.
B.1.1. Lỗi con người
B.1.1.1. Lỗi cá nhân vô ý
Trong một tổ chức thì lỗi vô ý là điều không thể tránh khỏi. Lỗi đơn lẻ thường được chia thành những loại sau:
- Lỗi sơ ý: lỗi này thường không gây nghiêm trọng vì thường sớm được phát hiện và không dẫn đến hư hỏng hay thương tích.
- Lỗi lơ đễnh (Quên, sót – bỏ quên công đoạn): đây là loại lỗi nguy hiểm hơn nếu không được xác định kịp thời (Ví dụ: quên thay vòng đệm). Đây cũng là loại lỗi đặc biệt nguy hiểm trong quá trình bảo dưỡng khi lỗi này không được phản ánh kịp thời
- Lỗi làm sai: Lỗi xảy ra khi một người nghĩ mình làm đúng nhưng thực ra đã làm sai. Họ có thể quá tự tin vào mình mà không hận ra lỗi cho đến khi hậu quả đã xảy ra. Ví dụ: một nhân viên không được đào tạo cập nhật mặc dù hệ thống đã thay đổi, dẫn đến gây ra lỗi.
| Ví dụ quốc tế: Kiểm soát viên không lưu ra huấn lệnh cho xe kéo đẩy cắt qua đường cất hạ cánh mà quên rằng mình đã cho phép 01 tàu bay hạ cánh. Công việc của kiểm soát viên không lưu phụ thuộc rất nhiều vào trạng thái tâm lý. Sự cố có thể đã gây hậu quả rất nghiêm trọng, nếu như phi công không nhìn thấy xe kéo đẩy chạy ngang qua đường cất hạ cánh và thực hiện việc tiếp cận hụt hoặc bay lại. Ví dụ VNA 1: Bay lệch đường bay: ATC cho huấn lệnh “Track direct MILIV” qua CPDLC. Tổ bay phản hồi trên CPDLC “UNABLE”. Sau đó, ATC quan sát thấy tàu bay lệch sang trái đường bay và hỏi tổ bay. Tổ bay trả lời họ được huấn lệnh “Direct to MILIV”. Sau đó ATC gửi CPDLC để tổ bay xác nhận và nhận được phản hồi “WILCO” từ tổ lái. Vụ việc được xác định do tổ bay bấm nhầm nút”UNABLE”. Ví dụ VNA 2: Ngày 27/10/2012, trong quá trình hạ cánh, chạy xả đà tại sân bay Tân Sơn Nhất chuyến bay VN1173 HAN-SGN, trên hệ thống hiển thị cảnh báo (ECAM) xuất hiện cảnh báo ENG 2 REVERSER FAULT. Sau đó, kiểm tra động cơ số 2 phát hiện chốt an toàn chưa được tháo khỏi thiết bị HCU. Điều tra ngay sau đó phát hiện nhân viên kỹ thuậtđã lơ đễnh bỏ sót công đoạn tháo chốt an toàn do mệt mỏi và quá tải. |
B.1.1.2. Lỗi cá nhân vô ý lặp lại
Lỗi cá nhân lặp lại được thể hiện khi một cá nhân mắc một lỗi nhiều lần, khi những người khác không mắc lỗi đó trong các tình huống tương tự.
Ngoài lý do cá nhân khiến người cán bộ nhân viên tái mắc lỗi, đây có thể là hệ quả từ lỗi hệ thống do đào tạo không đúng hay nhân viên được giao công việc không hợp lý. Loại hành vi này sẽ được mô tả kỹ hơn trong mục B.2.2.
Ví dụ trong nước/quốc tế: Hành khách được yêu cầu tắt điện thoại di động và máy thu phát sóng trên tàu bay trong quá trình cất cánh, hạ cánh và taxi. Tuy nhiên, hành khách vẫn cố tình sử dụng thiết bị mặc dù đã có tiếp viên nhắc nhở trực tiếp.
B.1.1.3. Lỗi nhiều người vô ý lặp lại
Lỗi nhiều người lặp lại được thể hiện khi nhiều cá nhân trong cùng một đơn vị hay phòng ban đã mắc lỗi tương tự lặp lại, gây ra rủi ro về an toàn. Đây cũng có thể coi là lỗi do hệ thống, bởi lỗi con người chỉ là một phần đối với loại hành vi này.
Lỗi nhiều người lặp lại thường cần được điều tra về điều kiện làm việc, quy trình và các yếu tố khác liên quan đến môi trường có thể ảnh hưởng đến các lỗi lặp lại. Sau đó, nếu phát hiện là do hệ thống gây ra, toàn bộ cán bộ nhân viên sẽ được huấn luyện, đào tạo thêm trong việc phát hiện, tìm lỗi, làm báo cáo và xem xét các xu hướng cũng như điều tra nguyên nhân gây ra lỗi lặp lại.
Ví dụ VNA 1: VN531/PVG-HAN ngày 05/5 và 11/5 lăn nhầm tại sân bay PVG (đang trong giai đoạn sửa chữa và thay đổi tên đường lăn). Vụ việc được xác định do các thay đổi được đề cập trên NOTAM nhưng chưa cập nhật trên sơ đồ sân bay Jeppesen dẫn tới hiểu nhầm của tổ lái. Sau đó, sơ đồ sân bay đã được cập nhật.
Ví dụ VNA 2: Ngày 12/2/2014, nhân viên của bộ phận phục vụhành lý đã chuyển nhầm 28 kiện hành lý 442kg sang chuyến bay MI636 của SILKAIR, trước đấy ngày 15/8/2013, cũng tại bộ phận này đã ghi nhận việc bỏ quên 36 kiện hành lý 433kg của China Southern Airlines trên chuyến bay CZ3038.
Ví dụ VNA 3: Trong báo cáo tổng kết công tác quản lý an toàn
lĩnh vực kỹ thuật – bảo dưỡng tàu bay năm 2015 đã chỉ ra sự cố vô ý làm phồng thuyền phao trong quá trình kiểm tra bảo dưỡng, xảy ra 4 lần tương tự nhau. Các cuộc điều tra đều cho thấy các nhân viên kỹ thuật tham gia, thực hiệnthiếu cẩn thận, nên vô tình kích hoạt bình khí, gây thổi phồng thuyền phao.
