Loại hành vi: Hành vi đổi mới sáng tạo

Hành vi sáng tạo và xuất sắc

Định nghĩa hành vi

Một cá nhân hay tập thể trong tổ chức đã hành động với tinh thần trách nhiệm đặc biệt để đưa một tình huống đặc biệt nguy hiểm về mức độ an toàn hợp lý.

Ví dụ quốc tế

Ngày 15/01/2009, sau khi cất cánh, chuyến bay US Airways Flight 1549 trên chiếc máy bay A320 đã bị một đàn chim đâm vào cả hai động cơ khiến cả hai cánh quạt nén ngưng trệ và làm mất một phần đến toàn bộ lực đẩy của cả hai động cơ. Máy bay đã hạ cánh khẩn cấp an toàn trên sông Hudson gần thành phố New York. Cơ trưởng chuyến bay, ông Chesley B. Sullenberger III, theo Hội đồng an toàn giao thông Mỹ, “đã đạt được 1 kỳ công thử thách kỹ thuật nhất và hiếm có nhất trong hàng không dân dụng”. Việc điều tra vẫn được hãng và FAA tiến hành nghiêm ngặt để đảm bảo hành vi anh hùng, đang khen ngợi của phi công Sullenberger là phản ứng tự vệ với sự cố không phải do lỗi con người gây ra

Ví dụ trong nước

*Chuyến bay VN36 khởi hành từ FRA đi HAN, sau khi cất cánh khoảng 1,5h thì nam thanh niên 30 tuổi, quốc tịch Đan Mạch ngồi ghế 11K có biểu hiện khỏ thở, lên cơn co giật và ngã xuống sàn. Tiếp viên đã phát thanh đề nghị trợ giúp của hành khách là bác sỹ trên chuyến bay. Bác sỹ đã sơ cứu cho người bị nạn. Sau đó, phi hành đoàn quyết định hạ cánh khẩn cấp tại sân bay Bucharest, Rumani để đảm bảo tính mạng cho hành khách. Chuyến bay tiếp tục hành trình từ Rumani và hạ cánh an toàn tại Hà Nội, chậm hơn 3h so với kế hoạch.

* VN780 khời hành từ MEL về SGN, khai thác tàu bay A330 với 180 hành khách và 13 thành viên tổ bay. VN780 đang chạy đà cất cánh thì động cơ bên phải bị trục trặc dẫn tới tổ bay phải đình chỉ cất cánh ở 89 knot. Cơ quan điều tra Australia đã tiến hành điều tra và kết luận sự cố do hỏng hóc kỹ thuật, tổ bay đã thực hiện đúng quy trình và xử lý tình huống nhạy bén, phù hợp, giảm thiểu rủi ro tàu bay xông ra ngoài đường CHC, đảm bảo an toàn cho hành khách và phi hành đoàn.

Hành vi cải tiến hệ thống

Định nghĩa hành vi

Một cá nhân hay tập thể đã vận dụng trình độ và kiến thức chuyên môn để phân tích những thiếu sót của hệ thống và đưa ra những giải pháp cải tiến hiệu quả, đảm bảo hệ thống vận hành tốt hơn sau khi cải tiến.

Ví dụ quốc tế

Một hãng hàng không Mỹ đã tiết kiệm hàng triệu đô-la Mỹ qua việc sử dụng dữ liệu FOQA để điều tra nguyên nhân nhiệt độ khí thải (EGT) tăng cao. Điều này đã cho phép động cơ được sử dụng trên cánh máy bay trong thời gian dài hơn. Hãng hàng không này cũng đã sử dụng dữ liệu FOQA và ASAP để chứng minh Cục hàng liên bang Mỹ (FAA) sự cần thiết của việc tái thiết kế một công cụ giảm thiểu tốc độ hạ cánh.

Ví dụ trong nước

Nhằm tiết kiệm nhiên liệu, giảm chi phí, Tổng công ty đã là việc với Cục HKVN, Tổng công ty Quản lý bay, Tổng công ty Cảng Hàng không Việt Nam để cải tiến, rút ngắn và tối ưu hóa các đường bay, phương thức bay tiếp cận và tại sân ở các sân bay trong nước. Bên cạnh đó, cải tiến áp dụng các phương thức khai thác: sử dụng 1 động cơ trong quá trình taxi, sử dụng APU, tính toán tải trọng và lượng nhiên liệu phù hợp, quản lý nhiên liệu qua hệ thống FIMS, áp dụng các phương thức tiếp cận chính xác, giảm bớt trọng tải tài liệu đem theo máy bay thông qua áp dụng tài liệu điện tử EFB, … đã tiết kiệm cho Tổng công ty hàng trăm tỷ đồng trong quá trình khai thác thời gian vừa qua.

Loại hành vi: Hành vi tuân thủ hệ thống

Hành vi: Hành vi phổ biến hệ thống

Định nghĩa hành vi

Một cá nhân hay tập thể đã chia sẻ kinh nghiệm vận hành hệ thống của mình cho đồng nghiệp. Kiến thức chia sẻ có thể từ 2 góc độ:

– Kinh nghiệm đã vận hành hệ thống lâu năm.

– Kinh nghiệm rút ra từ lỗi cá nhân khi vận hành hệ thống.

Ví dụ quốc tế

Một phi công đã chia sẻ trải nghiệm của mình trong báo an toàn của hãng, khi anh ta nghe nhầm hướng dẫn hướng bay thành mức bay. Thay vì được hướng dẫn bay hướng 080 (“Turn right heading zero eight zero”), anh ta đã tăng độ cao lên mức bay 080 (“climb flight level zero eight zero”). Do vậy, anh ta đã lạc vào hướng hạ cánh của một máy bay khác ở mức FL070 và ATC đã phải giải quyết sự cố. Sau khi nhìn nhận lại sự việc, người cơ trưởng đã nhận lỗi và đã chia sẻ trải nghiệm của mình chi tiết trong báo an toàn của hãng hàng không.

Ví dụ trong nước

Một nhân viên kỹ thuật đã báo cáo tự nguyện việc mình quên lắp vòng đệm (bushing) khi thay Shock absorter dynamic seals ở càng mũi tàu bay. Sau khi tiến hành điều tra theo MEDA, hệ thống đã ban hành ra 03 Thông báo chất lượng, sửa đổi 04 quy trình SOP liên quan và đưa 08 mối nguy hiểm vào quản lý HIRA. Các bước sau này giúp cho Hệ thống quản lý an toàn được hiệu quả và mang tính chủ động dự báo phòng ngừa các lỗi lặp lại trong kỹ thuật.

Hành vi: Hành vi tuân thủ hệ thống

Định nghĩa hành vi

Một cá nhân hay tập thể vận hành hệ thống hiệu quả theo yêu cầu công việc.

Ví dụ quốc tế

Phi hành đoàn hoàn thành danh mục kiểm tra để hạ cánh và đã ổn định vị trí trước khi đến độ cao 1000ft.

Ví dụ trong nước

Tổ bay đảm bảo an toàn, tuân thủ đúng việc thực hiện go-round khi máy bay tiếp cận không ổn định dưới 1000ft (Unstablized Approach). Việc này được thực hiện thường xuyên đều đặn sau thông báo của cơ trưởng

Loại hành vi: Lỗi hệ thống

Hành vi: Lỗi do quy trình tài liệu phức tạp

Định nghĩa hành vi

Một cá nhân hay tập thể đã vi phạm quy định về an toàn do tài liệu mô tả công việc không rõ ràng, chức năng nhiệm vụ không có hoặc chồng chéo.

Ví dụ quốc tế

Phi hành đoàn sử dụng đường băng W11 thay vì đi tiếp đường taxi Zulu như chỉ dẫn của ATC. Khi nhân viên ATC cho phép máy bay “cross 36C at Zulu”, cơ trưởng đã hiểu nhầm từ ‘cross’ là phải rẽ trái tại W11, thay vì tiếp tục sử dụng đường Zulu (Z-Z2-Z1-Z). Sau khi nhân viên ATC và cơ trưởng thảo luận trên điện đàm, người nhân viên đã chỉ ra có một mảnh giấy chỉ dẫn thêm trong sơ đồ sân bay hướng dẫn đặc biệt trong tình huống này. Cuối cùng, sân bay quyết định xây dựng rào cản tại W11 và W12 để giải quyết vấn đề.

Ví dụ trong nước

* Chuyến bay SGN-HPH sau khi hạ cánh đường CHC07 thì nhận được huấn lệnh “continue taxi and backtrack in your left side, tổ lái nghi ngờ và xác nhận lại huấn lệnh, KSVKL nhắc lại huấn lệnh với nội dung như trên. Tổ lái đã quay đầu và backtrack tàu bay trên đường CHC07.

Nguyên nhân: KSVKL đã sử dụng huấn lệnh “backtrack” mà không đưa ra huấn lệnh cụ thể theo hướng dẫn AIP “vacate left N1-turn around-RWY25…”. Sân bay không có nội dung cấm quay đầu trên đường CHC , có nội dung tổ bay phải thực hiện nghiêm huấn lệnh ATC (Strictly follow ATC instruction) dẫn đến tổ lái thực hiện huấn lệnh ATC quay đầu trên đường CHC. Đánh giá: tàu bay A321 có thể quay đầu trên đường CHC rộng 32m, thực tế tổ lái đã được huấn luyện nội dung này. Sân bay không có nội dung cấm quay đầu 1800 (1800 turnaround on RWY is forbidden) như các sân bay nước ngoài, cùng với khẩu lệnh của KSVKL backtrack to the left được hiểu là chho phép máy bay quay đầu trên đường lăn. Nội dung “Strictly follow ATC instruction” làm tổ lái hiểu phải ưu tiên thực hiện theo huấn lệnh ATC.

Hành vi: Lỗi do tuyển dụng, đào tạo không phù hợp hay phân công nhân sự không phù hợp

Định nghĩa hành vi

Một cá nhân hay tập thể đã không vận hành được hệ thống theo mô tả công việc do thiếu kỹ năng và/hoặc kiến thức về chuyên môn.

Ví dụ quốc tế

Một tiếp viên hàng không hãng United Airlines đã mắc lỗi khi để chuồng chó đã được TSA cho phép trên khoang đựng hành lý bên trên. Hậu quả là chú chó đã chết khi chuyến bay kết thúc hành trình từ Texas đến New York do thiếu oxy.

Ví dụ trong nước

Ngày 05/04/2013, chuyến bay HAN-LPQ của ATR72 bị xe suất ăn làm gãy tay vịn tàu bay dẫn đến chuyến bay bị chậm, phải chuyển sang tàu bay khác để tiếp tục chuyến bay. Nguyên nhân là do nhân viên khi điều khiển sàn nâng để thoát ly đã thiếu quan sát và tập trung khi điều khiển xe, đồng thời không có quy trình/phương thức tiếp cận phù hợp và huấn luyện đào tạo nhân viên xử lý với điều kiện bãi đỗ đang trong quá trình sửa chữa nên phương tiện chỉ có thể tiếp cận được bên trái máy bay (quy trình chuẩn là phương tiện tiếp cận bên phải máy bay ATR72). Quản lý sự thay đổi không được tiến hành đầy đủ khi bãi đỗ sửa chữa dẫn đến không nhận diện được mối nguy hiểm trong quá trình tiếp cận tàu bay của xe suất ăn.

Loại hành vi: Lỗi hệ thống và vô ý

Hành vi: Lỗi vô ý phổ thông (Nhiều người vô ý mắc chung một lỗi)

Định nghĩa hành vi

Nhiều trường hợp cá nhân hay toàn tập thể đội ngũ nhân công đều vô ý vi phạm một quy định về an toàn nào đó.

Ví dụ quốc tế

Chỗ ngồi quanh cửa thoát hiểm thường được các tiếp viên quan tâm, hướng dẫn khách trước khi cất cánh như họ có hiểu trách nhiệm và biết cách mở cửa thoát hiểm khi có sự cố an toàn hay không, đề nghị họ cất hành lý trên lối đi; tuy nhiên trong quá trình bay bằng trên không, hành khách lại lấy hành lý ra sử dụng và sau đó không được các tiếp viên triệt để nhắc nhở việc phải cất đi khi máy báy trong quá trình hạ cánh và tiếp đất (1000ft)

Ví dụ trong nước

VN531/PVG-HAN ngày 05/5 và 11/5 lăn nhầm tại sân bay PVG (đang trong giai đoạn sửa chữa và thay đổi tên đường lăn). Vụ việc được xác định do các thay đổi được đề cập trên NOTAM nhưng chưa cập nhật trên sơ đồ sân bay Jesppensen dẫn tới hiểu nhầm của tổ lái. Sau đó, sơ đồ sân bay đã được cập nhật.

Loại hành vi: Lỗi vô ý

Hành vi: Các loại lỗi sơ ý, lơ đễnh, lỗi làm sai.

Định nghĩa hành vi

Một cá nhân hay tập thể đã có hành vi không theo ý muốn, hoặc hành vi có kết quả không theo ý muốn.

Ví dụ quốc tế

Người cơ trưởng nhấn nút radio đến ATC thay vì đến hệ thống cabin. Nhân viên quản lý không lưu nghe thấy người cơ trưởng thông báo cơ bản về hành trình đến hành khách. Sau khi kết thúc, nhân viên không lưu nhắc người cơ trưởng vẫn đang ở tần số ATC. Người cơ trưởng nhận ra lỗi của mình, chuyển lại sang tần số cabin và thông báo lại cho hành khách.

Ví dụ trong nước

*Bay lêch đường bay: ATC cho huấn lệnh :Track direct MILIV” qua CPDLC. Tổ bay phản hồi trên CPDLC “UNABLE”. Sau đó, ATC quan sát thấy tàu bay lệch sang trái đường bay và hỏi tổ bay. Tổ bay trả lời họ được huấn lệnh Direct to MILIV. Sau đó ATC gửi CPDLC để tổ bay xác nhận và nhận được phản hồi “WILCO” từ tổ lái. Vụ việc được xác định do tổ bay bấm nhầm nút “UNABLE”

*ATC cấp huấn lệnh “line up” cho RXA tại intersection B10, RWY 34L. VN772, đang tại điểm chờ A6, RWY34L nghe nhầm thành huấn lệnh cấp cho tàu bay mình nên đã readback “lining up”. ATC nghe thấy readback của VN772 và quan sát thấy đèn strobe lighting bật, ngay lập tức yêu cầu VN772 dừng tại điểm chờ RWY34. VN772 dừng tại điểm chờ và chưa xâm nhập vào đường CHC.

Hành vi: Lỗi cá nhân vô ý tái phạm (Một người vô ý tái phạm quy định an toàn nhiều lần)

Định nghĩa hành vi

Một cá nhân vô ý vi phạm quy định an toàn nhiều lần. Các cá nhân khác không vi phạm quy định tương tự.

Ví dụ quốc tế

Các tiếp viên ở cuối máy bay thường sau khi hoàn tất việc kiểm tra, niêm cất trang thiết bị thường tiếp tục ngồi đọc báo, tạp chí, xem tablet, smart phone để kiểm tra những việc cần làm khi tới sân bay khách, hay sân nhà mà nghĩ rằng hành khách đã ngồi yên vị và không biết sự vi phạm của mình

Ví dụ trong nước

Phần lớn các lỗi vi phạm nghiêm trọng, có thể vô tình nhưng nguy hại, hay thâm chí có biểu hiện cố ý đã được VNA cảnh cáo, thuyên chuyên nhân sự sau sự cố, sau đó được Ban ATCL và các cá nhân đơn vị liên quan tổ chức bình giảng, rút kinh nghiệm, nên khả năng xảy ra lỗi lần 2 đã không xảy ra

Loại hành vi: Lỗi hệ thống và cố ý

Hành vi: Vi phạm theo trường hợp cụ thể (Situational violations)

Định nghĩa hành vi

Một cá nhân hay tập thể đã vi phạm quy định về an toàn để hoàn thành nhiệm vụ. Công việc không thể được hoàn thành nếu tuân thủ quy định.

Ví dụ quốc tế

Các phi công thường biết có bạn bè, người thân đi trên chuyến bay vì đã có liên hệ trước, họ có thể mời những người thân này lên khoang cockpit để ngắm không gian bầu trời mở, hút thuốc, nhâm nhi ly rượu, chiệm phiếm

Ví dụ trong nước

Ngày 19/06/2013, trên chuyến HAN-SGN, 01 kiện hàng DGR 12.5 kg, thuộc nhóm 9 UN3363 do bên kỹ thuật gửi đi thuộc A/C part không khai báo và không đóng gói theo quy định. Bộ phận hàng hóa tại TSN đã phát hiện tại SGN có chất lỏng thấm ra bao bì và có mùi nhiên liệu dễ cháy. Lô hàng đã dừng lại tại SGN, báo cáo sự cố tới CHKVN và được đóng gói lại theo đúng quy cách. Nguyên nhân là do kiện hàng này là thiết bị gửi đi sửa chữa để phục vụ cho bảo dưỡng tàu bay nhưng nhân viên kỹ thuật không thực hiện đúng quy trình

Hành vi: Lỗi cố ý vi phạm để phục vụ tổ chức

Định nghĩa hành vi

Một cá nhân hay tập thể đã cố ý vi phạm quy định về an toàn khi cho rằng cách vận hành hệ thống của mình có lợi hơn cho tổ chức. Hành vi vi phạm thường có mục đích tăng hiệu suất, doanh thu hay làm vừa lòng cán bộ quản lý.

Ví dụ quốc tế

Ngày 9/4/2017, United Airlines đã ép buộc 4 hành khách trên chuyến bay 3411 rời máy bay để lấy chỗ cho nhân viên của hãng. Do 1 hành khách không chấp thuận rời đi, hãng United đã huy động nhân viên an ninh sân bay kéo người hành khách ra khỏi máy bay, gây thương tích cho hành khách. Sự việc đã gây ra nhiều bất bình trong dư luận và ảnh hưởng đến danh tiếng của United, cũng như một số hãng hàng không khác trong khu vực.

Ví dụ trong nước

Ngày 30/06/2013, Nhân viên bốc xếp Cảng HK Cam Ranh để quên sót 81 kiện hành lý của Vietjet trên chuyến VJ8854 CXR-HAN đã tự ý chất xếp hàng của Vietjet Air gồm 81 kiện (470 kg) gồm 1 container 370 kg vào hầm hàng và 100 kg vào buồng hàng 5 chuyến CXR-HAN của tàu A321 của VNA. Bộ phận phục vụ hành lý chỉ thông báo sau khi máy bay của VNA đã cất cánh. Điều này vi phạm quy định về an toàn, an ninh đối với chuyến bay khi hàng chuyên chở không đúng nhà vận chuyển.

Hành vi: Lỗi vi phạm cố ý phổ thông (Nhiều người cố ý vi phạm quy định an toàn)

Định nghĩa hành vi

Một tập thể đã thường xuyên cố ý vi phạm một quy định về an toàn.

Phân biệt giữa lỗi hệ thống và lỗi cố ý qua bài kiểm tra thay thế (Substitution Test)

Ví dụ quốc tế

Hành lý của đội bay là những vali cứng, hay các thùng tạp chí còn nguyên kiện, thường được để ở dãy ghế cuối khiến việc ngả ghế của hành khách khó khăn, nhưng quan trọng hơn khi có nhiễu động mạnh, mất độ cao đấy là những vật nặng có thể bị tung lên không trung và ném xuống các hàng ghế của khách gây nguy hiểm khó lường

Ví dụ trong nước

Đã được huấn luyện nhận diện và xử lý các FOD khi gặp phải, tuy nhiên khi thấy FOD trên sân đỗ, nhân viên không nhặt các FOD để bỏ vào nơi quy định, để mặc FOD trên sân gây các mối nguy hiểm cho máy bay đối với việc hút FOD vào động cơ làm hư hỏng hoặc gây cắt lốp cho tàu bay khi lăn qua

Loại hành vi: Lỗi cố ý

Hành vi: Lỗi cố ý vi phạm vì mục đích cá nhân

Định nghĩa hành vi

Một cá nhân hay tập thể đã cố ý vi phạm quy định về an toàn nhằm mục đích mưu lợi cá nhân.

Ví dụ quốc tế

Một phi công máy bay Britten Norman Islander chở đầy hành khách trên máy bay (Dữ liệu cung cấp cho thấy trọng tải máy bay bằng khối lượng tối đa cho phép). Trong quá trình bay, một động cơ ngưng hoạt động. Thay vì bay đến sân bay gần nhất, người phi công tiếp tục hành trình. Chiếc máy bay sau đó bị mất lái và rơi xuống biển. Toàn bộ hành khách được giải cứu an toàn, nhưng người cơ trường đã bất tỉnh khi máy bay tiếp đất và đã thiệt mạng. Sau khi điều tra sự việc, nhà chức trách đã phát hiện ra đây là một trường hợp cố ý sai phạm, khi trọng tải máy bay đã vượt quá mức quy định, nhưng phi công đã cố tình cung cấp sai thông tin để được phép bay.

Ví dụ trong nước

Chuyến bay VN1620 UIH-HAN, tổ lái lăn bánh khi chưa thấy thợ máy ở vị trí an toàn và ra tín hiệu, việc này đặc biệt nguy hiểm đến nhân viên kỹ thuật và tàu bay, tuy nhiên tổ lái đã làm báo cáo không đầy đủ và che giấu thông tin, báo cáo không thể hiện rõ mức độ nghiêm trọng của sự việc, vụ việc này chỉ được phát hiện ra khi có văn bản của Cảng vụ miền trung với băng ghi hình, sau đó Tổng công ty đã phải làm báo cáo giải trình CHKVN về vụ việc này.

Hành vi: Lỗi cá nhân cố ý tái phạm (Một người cố ý tái phạm quy định an toàn nhiều lần)

Định nghĩa hành vi

Một cá nhân cố ý vi phạm quy định an toàn nhiều lần.

Ví dụ quốc tế

Tiếp viên khi thấy hành khách gọi điện thoại di động trong quá trình lăn bánh ra đường CHC nhưng không nhắc triệt để, khiến khách tiếp tục gọi cho đến khi lăn bánh và thậm chí cất cánh, hành khách này thường sau đó hốt hoảng cất máy đi mà quên kg tắt hay chuyển sang chế độ máy bay, đến khi tiếp đất có thể lại nhận được tín hiệu cuộc gọi và do đó có thể nhận điện (chuông báo) ngay khi chưa tiếp đất hoặc còn trên đường CHC

Ví dụ trong nước

Hành khách được yêu cầu tắt điện thoại di động và máy thu phát sóng trên tàu bay trong quá trình cất cánh, hạ cánh, và taxi; tuy nhiên hành khách vẫn cố tình sử dụng mặc dù đã có tiếp viên nhắc nhở trực tiếp.

Loại hành vi: Lỗi vô trách nhiệm

Hành vi: Lỗi vô trách nhiệm – vi phạm liều lĩnh

Định nghĩa hành vi

Một cá nhân hay tập thể có hành vi vi phạm quy định an toàn đặc biệt nghiêm trọng, cố ý không để tâm đến hậu quả.

Hành vi sơ suất nghiêm trọng (Gross negligence) có thể được xem xét trong loại hành vi này.

Ví dụ quốc tế

Ngày 30/01/2008, một cơ trưởng hãng hàng không Cathay Pacific Airways đã bị đuổi việc sau khi đã “cất cánh tầm thấp khi không được cho phép” trên chiếc máy bay Boeing 777-300ER tại Seattle, Mỹ, với độ cao chỉ 30ft so với mặt đất. Sau quá trình điều tra, một nhân chứng đã cho biết người cơ trưởng đã được một người bạn ở một nhà máy gần sân bay thách bay qua tầm thấp. Cathay Pacific cho biết, người cơ trưởng đã không nhận được sự cho phép đặc biệt từ công ty để thực hiện hành động mạo hiểm như vậy.

Ví dụ trong nước

* Ngày 08/06/2010 xe xăng dầu để tự trôi, va chạm vào đuôi máy bay ATR72 tại đầu SGN vì lý do lái xe đỗ xe tại vị trí không được phép đỗ, không kéo phanh tay và chèn bánh khi đỗ xe, gây hậu quả máy bay AOG dài ngày và phải sửa chữa phần đuôi máy bay với chi phí lớn. Mặc dù trước đó, một vụ việc va chạm xe xăng dầu với động cơ máy bay B777 ngày 09/05/2010 đã được điều tra, giảng bình và nhắc nhở toàn hệ thống.